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受講コース
移動式クレーン
クレーン・デリック（限定）
クレーン・デリック（床上限定）
フォークリフト
ショベルローダー等
車両系建設機械
高所作業車
小型移動式クレーン
床上操作式クレーン
玉掛け
小型車両系（３ｔ未満）
ローラ特別教育
小型フォークリフト（１ｔ未満）
アーク溶接等
ガス溶接
クレーン（５ｔ未満）
実技＋学科
実技のみ
(クレーン又は移動式クレーン運転士免許受講の場合のみ選択)
受講希望日
第一希望日 平成
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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13
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日
第二希望日 平成
年
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月
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日
宿泊希望
通い
宿泊希望
（入校日前日より宿泊希望の方は一番下の”連絡事項等”の欄にその旨記入してください。）
性別
男
女
フリガナ
氏名
生年月日
西暦
年
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月
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31
日 (年齢
歳)
本籍地
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
E-mail
自宅
〒
住所
TEL
FAX
勤務先名
〒
会社住所
TEL
FAX
自動車免許
大型・中型・普通免許
大型特殊免許
クレーン等
クレーン・デリック運転士免許
移動式クレーン運転士免許
学科試験合格済
（クレーン又は移動式クレーン運転士免許申込者で学科試験合格している場合チェックして下さい。）
技能講習資格
小型移動式クレーン
床上操作式クレーン
玉掛け
その他技能講習資格
連絡事項等
※入校申し込みにあたっての個人情報は、適用される法令、規範を遵守いたします。
〒436-0043
静岡県掛川市大池655(掛川自動車学校内)
TEL 0537-22-9010(代) FAX 0537-23-8138
E-mail
kakeji2@tokai.or.jp
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