| 入校申込書 |
| 目的 （ ） 実技教習・技 能 講 習 受 講 |
| クレーン／移動式クレーンの場合のみ選択⇒ □ 実技＋学科 □ 実技のみ |
掛川クレーン学校長殿 |
平成 年 月 日 |
| フ リ ガ ナ |
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□ 男
□ 女 |
| 氏 名 |
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| 生 年 月 日 |
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| 本 籍 地 |
□ 都 □ 道 □ 府 □ 県 |
| 現 住 所 |
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| 勤 務 先 |
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所 持
免 許
資 格 等
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| □ 大型特殊免許 □ 大型・中型・普通免許 |
| □ クレーン免許 □ 移動式クレーン免許 □ クレーン・デリック運転士免許 |
| □ 学科試験合格済 (クレーン／移動式クレーン免許で学科のみの場合記入）
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技能講習資格 |
| □ 玉掛 □ 小型移動式クレーン □ 床上操作式クレーン |
| □ その他 （ ） |
※免許証の写しを添付して下さい
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| 受 講 希 望 日 |
第一希望日 平成 年 月 日
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| 第二希望日 平成 年 月 日 |
定員制で行なっておりますので、希望日に受講できない場合があります。
この場合当校から連絡します。
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※入校申し込みにあたっての個人情報は、適用される法令、規範を遵守いたします。
※以下は掛川クレーン学校で記入 |
| 受 付 印 | 受 講 日 | 受 講 料 |
| 受 講 票 |
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学科
月 日
実技
月 日 |
月 日
円
(現金・書留・振込)
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No.
（来校 郵送 FAX)
受講者番号No.
修了証番号No.
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